La complémentaire santé joue un rôle notable dans le système de remboursement des soins médicaux en France. Elle s’ajoute à la Sécurité sociale pour renforcer la prise en charge des frais de santé. Cela permet aux personnes concernées de disposer d’une couverture plus proche de leurs habitudes de soin et de leurs possibilités financières.
1. Fonctionnement général des remboursements
En France, le remboursement des frais médicaux repose sur deux niveaux : la Sécurité sociale en premier lieu, suivie d’une complémentaire santé Apicil par exemple. La Sécurité sociale rembourse selon un tarif défini, connu sous le nom de Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Ce tarif, déterminé par l’Assurance maladie, constitue la base pour calculer le montant des remboursements. Toutefois, la couverture n’est souvent que partielle, laissant au patient un montant appelé ticket modérateur.
Pour une consultation à 25 € chez un médecin généraliste conventionné, la Sécurité sociale prend habituellement en charge 70 % du BRSS, soit 17,50 €. Le reste, soit 7,50 €, doit être assumé par le patient. La complémentaire santé peut intervenir sur ce montant, tout ou en partie, selon les garanties prévues au contrat.
Elle peut aussi couvrir certains dépassements d’honoraires, surtout dans le cadre de consultations en secteur privé ou avec les médecins ayant adhéré à l’OPTAM. Des postes non remboursés par l’Assurance maladie, comme certaines médecines alternatives ou des actes dentaires précis, peuvent eux aussi être partiellement pris en compte.
2. Différences de remboursements selon les types de soins
Il est nécessaire de distinguer la prise en charge selon la catégorie de soins :
- Soins courants : il s’agit des consultations médicales, analyses, radiographies, etc. Dans le parcours de soins coordonné, la Sécurité sociale rembourse en général 70 % du BRSS. La complémentaire santé peut supporter le ticket modérateur et, éventuellement, les dépassements d’honoraires.
- Hospitalisation : la prise en charge diffère en fonction du type d’établissement et de la durée du séjour. Des frais annexes (chambre particulière, télévision, etc.) peuvent être ajoutés, la complémentaire santé peut en couvrir une partie selon le contrat.
- Soins dentaires et optique : ces dépenses sont souvent peu prises en charge par la Sécurité sociale. Pour une paire de lunettes, par exemple, la base de remboursement est limitée. Les complémentaires santé proposent donc des formules spécifiques, généralement avec un forfait ou un plafond annuel.
- Médicaments : les pourcentages de remboursement varient entre 15 % et 100 %, suivant la classification du médicament. Certains traitements liés à une Affection Longue Durée (ALD) peuvent être intégralement pris en charge. Pour d’autres prescriptions, la complémentaire santé peut compenser une partie des frais selon la couverture choisie.
Ce classement illustre la diversité des niveaux de remboursement selon les secteurs de soins, ce qui met en évidence l’intérêt d’une complémentaire santé bien structurée en fonction des besoins de chacun.
3. Comprendre les garanties exprimées en pourcentage
Les couvertures santé sont souvent présentées en pourcentage de la BRSS. Cela signifie que la somme remboursée par la Sécurité sociale et la complémentaire ensemble pourra atteindre un certain niveau du tarif de référence. Illustration :
- 100 % BRSS : le ticket modérateur est couvert, ce qui équivaut à une prise en charge complète du tarif sans honoraires supplémentaires.
- 150 % ou 200 % BRSS : une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires peut être remboursée jusqu’à une fois et demie ou deux fois le tarif conventionnel.
Ce type de présentation permet d’évaluer la portée réelle d’un contrat. Il est utile de bien vérifier les pourcentages indiqués afin de s’assurer que la couverture est en adéquation avec les frais médicaux habituels de l’assuré.
4. Droits des assurés
Le cadre légal entoure la gestion du contrat de complémentaire santé. Celui-ci est renouvelé automatiquement chaque année, ce qui assure la continuité du service sans démarches à effectuer. Pourtant, il reste possible de mettre fin au contrat à tout moment après douze mois, avec un délai de préavis d’un mois. Cette condition doit figurer sur le contrat et l’avis d’échéance annuel adressé par la compagnie d’assurance.
Après résiliation, si des cotisations ont été réglées au-delà de la période de couverture, l’assureur doit procéder au remboursement sous trente jours. Ce principe permet aux assurés d’adapter leur contrat en fonction de circonstances nouvelles, qu’elles soient budgétaires ou liées à leur état de santé.
5. Le dispositif 100 % santé
Le programme 100 % santé a été mis en place pour limiter les frais restants à la charge du patient dans certains domaines : optique, soins dentaires et appareils auditifs. Ce dispositif offre un ensemble sélectionné de prestations qui sont intégralement prises en charge (sans frais à payer par l’assuré) pour ceux bénéficiant d’un contrat de complémentaire dit « responsable ». Cela concerne notamment :
- Des lunettes (montures et verres) faisant partie de la sélection réglementaire ;
- Des prothèses dentaires comme des couronnes standardisées ;
- Des appareils auditifs conformes aux critères établis par les textes en vigueur.
Ce programme facilite un meilleur accès à des soins définis, sans dépenses supplémentaires, sous réserve de certaines conditions fixées par la loi.
6. Types de contrats et garanties
On trouve différentes formes de complémentaire santé, qui s’adressent à des profils variés : la complémentaire santé collective (imposée dans le cadre privé salarié), les contrats individuels pour indépendants et retraités, ou encore la complémentaire santé solidaire accessible selon certains critères de revenus. Chaque solution propose plusieurs niveaux de couverture, éventuellement accompagnés d’options concernant les soins courants, l’hospitalisation, ou d’autres domaines comme les médecines alternatives ou l’optique.
Pour faire une comparaison utile entre plusieurs contrats, il est pertinent de demander un devis. Il convient alors de bien étudier les niveaux de remboursement, les exclusions éventuelles, ou encore les conditions de prise en charge.
Derniers éclairages pour mieux choisir
Prendre le temps de comprendre les interactions entre les remboursements de la Sécurité sociale et ceux de la complémentaire santé permet de choisir une formule plus ajustée à ses habitudes et moyens. Il vaut mieux passer en revue les pourcentages de couverture, les plafonds annuels, mais aussi les avantages comme le tiers payant, la présence d’un réseau de soins, ou la possibilité de téléconsultation. Pensez aussi à vérifier les conditions de résiliation pour conserver une souplesse de changement, ainsi que les nouvelles possibilités comme le 100 % santé, qui peuvent réduire notablement vos frais non remboursés.
Une compréhension détaillée des mécanismes de remboursement permet d’adopter une solution raisonnable et proche de sa réalité personnelle. Cela participe à garder une meilleure maîtrise de son budget santé, sans compromettre l’accès aux soins.